Хроника пикирующего правительства — как спасти «скорую помощь»

После начала публикации серии статей Хроника пикирующего правительства в мой адрес пошел поток писем и откликов на самые различные темы. Общее между всеми ними одно — недовольство. Факты и свидетельства из разных сфер экономики, говорящие о неправильном управлении (мягко говоря) ею со стороны правительства Д.А. Медведева.

Было среди этих многочисленных обращений и письмо врача из Псковской области Ивана Васильева, в котором он поделился своим взглядом «изнутри» на проблемы современной медицины.  Предлагаю вашему вниманию второй материал уважаемого доктора, в котором он наглядно показывает, как «реформа здравоохранения» немедленно поставила под сомнение одну из важнейших составляющих медицинской помощи — службу скорой медицинской помощи.

Николай Стариков

Здравствуйте Николай Викторович. С большим интересом читаю ваш сайт (в первую очередь блог), особенно цикл материалов темы хроника пикирующего правительства, в которой вы по моей просьбе один раз размещали мое письмо посвященное проблемам в сфере здравоохранения. Сегодня, у меня такая же просьба — опубликовать это письмо, если вы посчитаете это возможным. Потому, что практически, в последнее время редко приходится читать толковый материал посвященный проблемам скорой медицинской помощи, а ведь эта тема касается каждого из нас. Все мы можем попасть в ситуацию, угрожающую жизни нас самих или наших родных и близких.

Но обо всем по порядку.

Служба скорой медицинской помощи в России работает в соответствии с 388н приказом МЗ РФ от 20 июня 2013 г.  При желании данный приказ можно найти в интернете за считанные секунды, нас же с вами должно волновать не наличие или отсутствие того, или иного нормативного документа, а то, как нам с вами оказывают медицинскую помощь сотрудники данной службы по всей России. Так вот сегодня практически во всех структурных подразделениях скорой медицинской помощи России существует серьезный дефицит медицинских специалистов: врачей и фельдшеров. И уже сейчас можно говорить о катастрофическом дефиците врачей скорой медицинской помощи, равно как и о серьезном дефиците фельдшеров данной службы. Это видимая часть айсберга, так как об этом дефиците знают и представители власти, и представители медицинского сообщества, и пациенты.

Чаще всего линейные бригады скорой медицинской помощи состоят из фельдшера скорой медицинской помощи и водителя автомобиля скорой (который далеко не всегда является водителем-санитаром). Будем честны — медицина это, в первую очередь, женщины. Представим условный вызов, бригада скорой помощи №4 (например станции скорой помощи) из двух человек приезжает в 5-этажный дом к больному, которому «заложило» грудь. Водитель автомобиля скорой помощи остается ждать «бригаду»-женщину(девушку) фельдшера СМП в автомобиле, до ее возвращения с вызова. Фельдшер с медицинским «чемоданом» (ящик с медикаментами весит несколько килограмм), электрокардиографом, дефибриллятором (еще несколько килограммов), кислородным баллоном и мягкими носилками, вся обвешенная аппаратурой, (согласитесь — это больше похоже на экипировку десантника, а не хрупкой девушки) идет на 5 этаж. Где сперва проводит сбор жалоб, анамнезов, медицинский осмотр, снятие ЭКГ (электрокардиограммы), а затем начинает оказание медицинской помощи. Предположим, что у пациента, к которому приехала скорая помощь острый инфаркт миокарда, и девушка-фельдшер после снятия ЭКГ оказывает весь объем медицинской помощи этому больному (тут и внутривенное введение медикаментов, и увлажненный кислород и т.д.) (ну, и не забываем еще про заполнение медицинской документации), а вот дальше наступает проблема. Больного надо госпитализировать, а до этого его нужно спустить с 5 этажа в карету скорой помощи.

Ну, и кто его понесет? Фельдшер? А, вы не забыли про все то оборудование, с которым она поднималась к больному? Ведь медик лицо материально ответственное за используемое оборудование...

Нести некому. Конечно, медик скорой помощи может кинуться искать «носильщиков» по подъезду, но если за время, пока она собирает мужчин, больной умрет, или ему станет хуже, то этого медика могут привлечь по ст 124 УК РФ (Неоказание помощи больному) и по ст.125 УК РФ( Оставление в опасности). И медик об этом прекрасно знает. Поэтому она просит родственников обойти соседей и собрать носильщиков. А на это всегда нужно время. Кроме того, родные больного, как правило, справедливо возмущаются, почему именно они должны нести больного? И почему это не может сделать скорая помощь?

Но вот, с матом и горем пополам носильщики собраны, больной донесен до кареты скорой помощи и доставлен в больницу. Тут тоже не все просто. Фельдшер ждет дежурного доктора больницы, чтобы "сдать " больнице больного под роспись и далеко не всегда врач больницы приходит быстро. Кроме того, далеко не всегда больница в восторге от того, что ей доставили очередного больного. Иногда (не редко) доктор больницы прямо высказывает свое неудовольствие фельдшеру скорой помощи по данному поводу. Согласитесь, для девушки-фельдшера СМП это все стресс .Она только что спасла человеку жизнь, решила проблему со спуском больного с 5 этажа, довезла его в больницу, выслушала в приемном покое что-то не очень приятное и…

И после этого снова вызов, повод к вызову — «плохо выпил» (лежит на улице). Машина скорой едет к лицу в алкогольном опьянении, приезжает и видит пьяного, валяющегося на автобусной остановке, в луже. Оставлять его на улице, на асфальте, нельзя — замерзнет. По идее, его в вытрезвитель надо везти, но ввиду отсутствия вытрезвителя придется везти в приемный покой соматической больницы. А пока девушка-фельдшер будет укладывать больного на носилки скорой помощи (в этом ей водитель поможет) этот товарищ-больной может хватать ее за чистую одежду, материть и пытаться ударить по лицу. И медик, ничего ему (этому лицу в алкогольном опьянении) сделать не может. А в приемном покое дежурный врач выскажет что-нибудь по поводу работы скорой, и конкретного медика привезшего в больницу этого алкоголика…

Вот так на предыдущем вызове фельдшер СМП жизнь спасла, а сейчас как «возилка» алкоголиков испачканная едет на станцию СМП (или подстанцию). И что она там видит? А видит она стоящие без медицинской «бригады» автомобили скорой помощи.

К сожалению, в нормативно-правовых актах регламентирующих работу службы скорой медицинской помощи говорится про количество машин скорой помощи, которые должны обслуживать население (из расчета 1 машина на 10 000 человек), но при этом не говорится про количество линейных бригад обязанных круглосуточно обслуживать это же самое население. Поэтому даже город Псков в течение месяца ежесуточно обслуживает разное количество бригад скорой медицинской помощи единовременно. Причем бригады эти разные по своему составу (да есть бригады СМП состава врач+фельдшер+водитель, или состава два фельдшера+водитель и тд., в соответствии с 388н приказом).

Но вернемся к нашей девушке-фельдшеру, которая стоически превознемогая все трудности профессии, помывшись и поменяв испачканную одежду, вновь готова ехать на вызов к роженице. Да вот беда, из-за дефицита санитарных кадров машина №4 еще не вымыта и наша медик переходит на машину №5 (доселе стоявшую с водителем, но без фельдшера) и соответственно «магическим образом» становится уже линейной бригадой №5. Что здорово для отчетности — за несколько часов на линии работает НЕСКОЛЬКО бригад СМП. А на самом деле, по факту, всего одна бригада.

К слову, к роженице, матери трех детей она, допустим, едет в частный сектор. А во дворе у женщины, к которой приехала наша фельдшер, бегает здоровенный барбос бойцовской породы (без привязи). Поэтому фельдшер ждет, пока родственники хозяйки уберут пса. Затем с родильной упаковкой (тоже несколько килограмм веса) идет к роженице, оказывает помощь, госпитализирует, и пока везет ту в родильный дом, в карете СМП происходят роды. Фельдшеру надо и за матерью следить (за ее состоянием) и за новорожденным — оказать им помощь. К слову, в роддоме роды принимает комиссия из пяти врачей, и по программе родового сертификата все они имеют за это доплату. Фельдшер же скорой помощи, при том, что в данном случае выполняет работу за целую медицинскую комиссию, получает только много теплых и крепких слов в свой адрес со стороны дежурного врача родильного дома.

Конечно я взял условного фельдшера, скажем так, его обобщенный вариант. Но все описанные мною ситуации это реальность. И кто скажет мне, что скорая помощь, это не «спецназ медицины», тот солжет. Скорая это спецназ, это передовая здравоохранения.

А теперь зададимся простым вопросом: сколько стоит человеческая жизнь? Вопрос не прозаический, потому, что если не платить спецназу хорошую заработную плату, то спецназа не будет. Люди просто уйдут на менее стрессовую, более спокойную и более высокооплачиваемую работу.

Тут уместно вот еще о чем сказать. Об отношении ряда руководителей службы скорой медицинской помощи к своим подчиненным, и к службе скорой медицинской помощи вообще. Известно ли вам, что даже во Пскове отсутствует реанимационная бригада скорой медицинской помощи? Хотя еще в 2011 году их было две (так называемая БИТ(бригада интенсивной терапии) и кардиореанимация). Было две, а сейчас нет ни одной. Известно ли вам, что даже к детям грудного возраста, (в том числе и к новорожденным) зачастую, во Пскове приезжает фельдшерская бригада СМП, а не врачебная (состава врач-педиатр+водитель). По секрету всему свету скажу, что фельдшера СМП больше всего боятся приезжать на вызовы к новорожденным детям, особенно когда повод к вызову  — «задыхается 27 дней». После таких вызовов многие молодые девушки-фельдшера седеют и это не шутка. Но, что-то не слышно, чтобы руководство службы скорой помощи региона било в набат, по поводу дефицита медицинских кадров. Наверное — это серьезный повод для того, чтобы поменять руководителей ряда структурных подразделений службы скорой медицинской помощи региона. Без сбережения медицинских коллективов станции СМП и подстанций СМП у службы нет будущего.

Кстати, прелюбопытнейшая деталь, на пульте управления 03 сидит фельдшер по приему вызовов-это он (она) принимает звонки с жалобами на плохое самочувствие и затем управляет порядком отправления бригад СМП на вызов.Так вот, иногда на экране компьютера в диспетчерской у этого специалиста высвечивается более 10 вызовов требующих своего обслуживания. Но отправить ни на один из них ей некого, т.к. все бригады СМП уже обслуживают другие вызовы. При этом на станции СМП в это же самое время может стоять без медика несколько пустых машин скорой помощи. Но если из-за долгого ожидания скорой помощи кто-то умрет, то ответственность понесет… Нет, не главный врач, а фельдшер по приему вызовов, или фельдшер скорой помощи (линейной бригады посланной на вызов).Так то вот…

Скорая беспомощна, но это не вина выезжающего по вызовам персонала — это вина конкретных руководителей данной службы.

Конечно, мне скажут, что есть на скорой такие личности, с которыми лучше не встречаться на вызове.Что есть врачи и фельдшера, которые оказывая медицинскую помощь грубят пациентам, и ведут себя не этично.И это тоже будет правдой. И конечно, таким медикам следует уйти из медицины — это очевидно. Но вместе с тем, я признаю как факт, что именно скорая помощь, те фельдшера и врачи которые работают «на земле» выполняя работу по обслуживанию вызовов, спасают наши с вами жизни. Кто не смотря ни на что, не озлобился и искренне служит этой профессии — это ангелы.

Мало кто готов посвятить свою жизнь такой работе. Почему же руководство структурных подразделений скорой медицинской помощи в большинстве регионов РФ замалчивает о бедственном положении вверенной им службы? Ларчик открывается просто. На сегодняшний день скорая помощь  входит в систему ОМС и в большинстве  регионов нашей Родины внедрен подушевой норматив финансирования данной службы. Попробую наглядно показать это на примере Псковской области.

Посмотрите на следующий документ «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи в Псковской области на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов (с изменениями на 15 декабря 2015 года». Нас в данном документе интересуе глава 6. Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования п.31. Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2015 год составляют: на 1 вызов скорой медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования — 1841,26 руб.

Так же смотрим главу 5, пункты с 22 по 24. Средние нормативы объема медицинской помощи. Так вот, средние нормативы объема медицинской помощи составляют: для скорой медицинской помощи вне медицинской организации, включая медицинскую эвакуацию, на 2015—2017 годы в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования — 0,318 вызова на 1 застрахованное лицо. Другими словами в среднем на 1 жителя Псковской области по данному документу выходит в среднем по 0,318 вызовов скорой медицинской помощи в год. А сам вызов скорой медицинской помощи оценивается, напомню, в 1841,26 руб. Теперь перемножаем цифру стоимости вызова СМП на количество обслуживаемого населения, и получаем искомую цифру финансирования службы скорой медицинской помощи региона.

Применительно к г.Пскову ситуация будет выглядеть так же. Помножим число застрахованных проживающих в городе пациентов на 0,318 и 1841,26 и получим годовой бюджет станции скорой помощи г.Пскова. Теперь поделим данное число на 12 (месяцев) и увидим среднемесячное финансирование данного структурного подразделения СМП.

Обращаю ваше внимание на то, что при таком раскладе бюджет службы никак не зависит от штатного расписания учреждения. Это значит, что основным приоритетом работы службы скорой медицинской помощи, по факту, является не оказание людям качественной медицинской помощи, а зарабатывание денежных средств.

Тут еще хочется сказать вот о чем. Если скорая медицинская помощь перевыполняет норматив по вызовам (обслуживает вызовов больше, чем «скинуто» государственным заданием), то по системе ОМС за эти вызовы структурные подразделения службы денежных средств не получат!

Грустно, не так ли. Существующее положение дел ставит под угрозу наши с вами жизни. Жизни наших родных и близких!

Ну, и в довершение, несколько штришков. Так сказать, резюмируя все сказанное выше, хочется указать на пути выхода из того тупика, в котором сейчас оказалась служба скорой медицинской помощи. На мой взгляд :

1. И самое главное: необходимо вернуть службе СМП 100% государственное-бюджетное финансирование, исключив скорую помощь из системы ОМС. Оплачивать работу выполненную тем или иным структурным подразделением СМП, по факту выполненных вызовов. Нормативно-подушевой кошмар должен прекратиться.
2. Необходимо стимулировать руководителей станций и подстанций СМП к сохранению вверенных им коллективов медицинских работников. Если с той или иной подстанции (станции) скорой помощи «бегут» люди — ее руководителя надо снимать, без права занимать руководящие должности в системе здравоохранения.
3. И это я надеюсь будет сделано в ближайшее время: необходимо повышать престиж данной работы. Для чего уже в этом году провести торжественные мероприятия в день работника скорой помощи — 28 апреля.
4. Очень важно донести до общества (и правительства!) мысль, что служба скорой медицинской помощи тогда станет настоящей всемогущей службой, когда врачебная бригада СМП будет состоять из врача+ два фельдшера+санитара+водителя, а фельдшерская из двух фельдшеров+санитара+водителя.

Иван Васильев